眼瞼下垂症

眼瞼下垂の手術中です。
挙筋を前転させて前進させるところです。この手術の重要な部分です。

自分がこの手術を始めたのは１９９９年になります。当時、名古屋大学形成外科に所属していたので、毎年同門会が開かれていました。医局や関連病院の報告をした後、講演を聞きます。そのときに信州大学の松尾先生の講演が用意されており、そのときにこの腱膜性眼瞼下垂の話を聞きました。とてもインパクトが強く、またまぶたの開きが全身に影響するという話も半信半疑でした。

ただその２ヵ月後に信州大学に手術を見せてもらいに行き、その結果を目の当たりにして驚きました。以来、この手術をずっと行っております。
手術方法も改善・改良されいまでは当時よりよい成績が得られるようになっています。

とはいってもこの手術には修正を行わなければならない症例が、二重切開よりも確実に多いです。

修正の原因としては、左右差・過矯正・低矯正がほとんどです。
２００７年〜２００９年の３年間で、約５％の方（２０例に１例）に修正を行っております。（年間症例数は約４００〜５００例）

この手術の合併症で多いのは、術後の目の大きさの左右差にあります。鼻や脂肪吸引の手術と異なり、瞼（まぶた）は動きます。瞼だけでなく、眉毛も動きます。手術中に目の大きさをそろえることは非常に重要です。手術中は患者さんに座ってもらって、目の大きさの左右差を確認します。患者さん自身に手術中に座っている状態で鏡で自分の目の開きを確認することもできます。実際にご自分で確認される方は９０％です。手術中にここまで確認しても手術後左右差が出ることがあります。

この原因には、手に利き手（右利き、左利き）と同じように瞼には「利き瞼」が存在します。これは利き目とは違います。「ききまぶた」です。左右の瞼を持ち上げる眼瞼挙筋の筋力が左右で2倍以上異なる症例が存在します。そういった症例では手術中に左右をあわせても、手術後2〜4週間で左右差が顕著になってきます。こういった場合は修正を行わなければいけません。こういった症例は、手術後1週間のときに、かなりの左右差が存在することがあります。この場合は、手術後1週間の抜糸のときに修正してしまうこともあります。

難しいのは、手術後1週間で左右差があるのですが、その差が少しの場合です。
なぜなら手術後の腫れは左右同じでなく、腫れが強ければ、瞼は挙がりにくいのは当然です。今後、左右がそろっていくのか、左右差が拡大していくのか？ということがあります。
迷うところなのですが、ほとんどの患者さんは経過観察をしていくほうを選択されます。

その結果、左右がそろってくることが9割以上なので、経過観察することは当然と言えば当然です。ただ左右がそろってこない時には、手術後3〜4ヶ月後に修正となります。

眼瞼下垂の左右差について〜１　では手術中の確認では左右はそろっているのに、手術後の経過で左右差がでた場合について書きました。

このパート２では、手術中に左右がそろわない場合について書いていきます。

手術中に左右がそろわない原因として

これまで手術において左右差が生じた場合を書いてきましたが手術前から左右差がある症例ではどうでしょう。

手術前の診察が重要です。
まぶたのクリップテストやリッドローディングによってまぶたの眼瞼挙筋に左右差があるのかどうかを判断します。
そして、フェニレフリンテストという点眼テストを行います。
これを行うことで左右差が改善したり、眉毛の高さの左右差が改善した場合には、手術により改善する可能性が高いと判断します。

また左右差のある症例では、利きまぶたがどちらかが重要になります。片目が病的に小さく、片目が正常範囲の場合は、普通なら片目の手術を行い、正常な方に合わせようと思うでしょう。

重要なことは手術するのが利きまぶた側が、そうでないかです。
利きまぶた側が眼瞼下垂で片目のみ手術を行うと、反対側が落ちてきてしまう可能性があります。
これはへリングの法則というものです。

逆に、片目の手術でも、利きまぶたでない場合は手術していないほうが利きまぶたですので、へリングの法則が生じにくいと考えられています。
もともと左右差がある症例では利きまぶたがどちらか？そして両目を手術したほうがいいのか？片目の手術のみでいいのか？というところが非常に難しいです。
この辺りは、利きまぶた診断をしっかりして、フェニレフリンテストで眉毛がどうなるか？目が挙がった場合、反対側はどうなったのか？などの診断が重要です。

まったくこの通りになるとは言いませんが、そういった診断なく手術を行うのは結果の予測がカンに頼ってしまっている印象です。
絶対ではなくても確率の高い予想ができるような診断手順が必要です。
ちなみに緑内障がある方はフェニレフリンテストはできません。発作を誘発しますので。